Sie haben sich Grundkenntnisse bezüglich Epidemiologie, Pathophysiologie und Klinik der verschiedenen Malaria-Arten angeeignet.
Sie kennen die in der Schweiz zugelassenen Repellentien und können einen Tropenreisenden ausführlich zu den verschiedenen Massnahmen der Expositionsprophylaxe beraten.
Sie haben detailliertes Wissen über die in der Schweiz zugelassenen Antimalaria-Medikamente und kennen die aktuellen geographischen Anwendungsempfehlungen der Schweizerischen Arbeitsgruppe für Reisemedizin (SAR).
Sie sind für die Resistenzproblematik der Malariatherapie sensibilisiert und kennen die Resistenzmechanismen gegen aktuelle Chemotherapeutika.
Sie sind über die Therapie- und Prophylaxeansätze der Zukunft informiert.
Zusammenfassung
Jährlich werden 20’000 bis 30’000 importierte Fälle von Malaria in industrialisierten Ländern diagnostiziert; in der Schweiz sind es rund 700 Erkrankungen pro Jahr. Die Pathophysiologie der Malariaerkrankung ist charakterisiert durch die verschiedenen Lebenszyklen der Erreger, die in Gewebe- und Erythrozytenstadien unterteilt werden und sich je nach Plasmodien-Subtyp unterscheiden, was die verschiedenen Krankheitsverläufe erklärt. Schutz vor der Parasiteninfektion bietet eine konsequente Expositionsprophylaxe und in Hochrisikoländern zusätzlich die Einnahme von geeigneten Chemoprophylaktika. Ein Schutz vor Insektenstichen, eine so genannte Expositionsprophylaxe, kann mit Repellentien, Insektiziden oder physikalischen Massnahmen durchgeführt werden. Repellentien sind Substanzen, welche auf die Haut aufgetragen, Stechmücken wirksam fernhalten sollen. Goldstandard ist immer noch das gut wirksame und am besten dokumentierte Diethylmethylbenzamin (DEET). Die neue, seit 1998 erhältliche Substanz Bayrepel® (Hydroxyethyl Isobutyl Piperidin Carboxylat) scheint ebenso wirksam zu sein. Insektizide wirken toxisch auf das Nervensystem der Arthropoden; meist verwendet werden die biologisch abbaubaren synthetischen Pyrethroide. Einen entscheidenden Fortschritt hat die Kombination von Insektiziden mit physikalischen Massnahmen ergeben: die Anwendung von Bettnetzen, die mit Pyrethroiden imprägniert sind, kann während mehrerer Monate das Risiko einer Malariainfektion erheblich reduzieren. Ultraschallgeräte, Lichtfallen und Vitamin B1 erfreuen sich seit Jahrzehnten bei den Konsumenten grosser Beliebtheit, obwohl deren Wirkungslosigkeit wissenschaftlich gut dokumentiert ist. Unter einer Chemoprophylaxe, exakter einer Chemosuppression, wird die regelmässige Einnahme von Antimalariamedikamenten in subtherapeutischer Dosierung zur Unterdrückung einer symptomatischen Infektion verstanden. In der Schweiz stehen aktuell Mefloquin, Doxycyclin (off-label-use!), die Kombinationen von Chloroquin oder Atovaquone mit Proguanil zur Chemoprophylaxe und ein erstes ACT-Präparat (Artemisine Combination Therapy) für die Therapie zur Verfügung. Die Wahl des geeigneten Präparates ist von den Faktoren Verträglichkeit, Reiseart und -dauer, der Plasmodienart des Reiseziels und eventuellen Resistenzen abhängig und stellt den verschreibenden Arzt vor eine grosse Herausforderung. In regelmässigen Abständen publiziert die Schweizerische Arbeitsgruppe für Reisemedizin (SAR) deshalb den Fachleuten anhand einer geographischen Zonenkarte die aktuellen Empfehlungen für die medikamentöse Chemoprophylaxe. Resistenzen – insbesondere die von Plasmodium falciparum – stellen ein grosses Problem dar und treten bei allen Klassen von Antimalariamedikamenten ausser den Artemisinderivat-Kombinationen auf. Die den Resistenzen zugrunde liegenden Mechanismen sind sehr unterschiedlich; prinzipiell handelt es sich um die relativ seltenen Punktmutationen (z.B. bei Atovaquonresistenz), um die sehr seltenen Mehrfachmutationen (z.B. bei Chloroquinresistenz) und um die relativ häufig auftretenden Genamplifikationen (z.B. bei Mefloquinresistenz). Die einfachste und günstigste Malariaprophylaxe wäre eine aktive oder passive Immunisierung gegen die verschiedenen Plasmodien. Aufgrund der vielen Lebensformen des Erregers, den wenigen und zu unkonstanten Parasiten-Antigenen und den vorhandenen Mechanismen der «molekularen Mimikry» gegenüber der Wirtimmunität, ist dies aber ein äusserst schwieriges Unterfangen. Trotzdem befinden sich in den Pipelines führender Pharmafirmen einige viel versprechende Ansätze für Impfstoffe gegen die Malariaerkrankung. Ob und wenn ja, wann sich die Erwartungen erfüllen, wird die Zukunft zeigen. Konkreter sind die Fortschritte in der Entwicklung bei den Chemotherapeutika – hier sind neue Kombinationspräparate schon im nächsten Jahr zu erwarten.